Zamów usługę

W celu złożenia zlecenia dochodzenia roszczeń odszkodowawczych on-line prosimy wypełnić poniższy formularz. Następnie nadawca otrzyma wiadomość zwrotną zawierającą formularz umowy i pełnomocnictwo. Prosimy o przeczytanie i po zaakceptowaniu o przesłanie pocztą wypełnionych dokumentów (w przypadku spółek handlowych prosimy o dołączenie aktualnego odpisu z KRS), wraz z kopiami dokumentów z których wynika roszczenie komunikacyjne (wyszczególnionych w otrzymanej od nas wiadomości). Z chwilą otrzymania podpisanych dokumentów nastąpi zawarcie umowy o dochodzenie roszczeń komunikacyjnych. Jeżeli macie Państwo pytania na ten temat, prosimy o skorzystanie z formularza "zadaj pytanie".



Imię i nazwisko / firma:
Adres:
E-mail:
Telefon / fax:
Marka pojazdu / nr rej.:
Data szkody:
Data zgłoszenia szkody:
Zakład ubezpieczeń / adres:
Nr akt likwidacyjnych:
Wysokość szkody:
Niedopłata:
Szkoda dotyczy: OC
AC
Czy poszkodowany jest płatnikiem VAT?: Tak
Nie
Nr rachunku, na który ma być przelane odszkodowanie:
Załącznik (do 3Mb):
Obsługiwane typy: *.txt, *.rar, *.zip, *.jpeg, *.jpeg, *.png, *.gif, *.doc, *.docx, *.odt, *.pdf, *.xls, *.xlsx
Opis sporu: